德阳市门诊特殊疾病费用报销
发布时间: 2020-07-09 来源:德阳市医保局 浏览次数: 打印

门诊特殊疾病根据治疗周期和费用确定病种报销比例和支付限额。特殊疾病患者实际发生的,符合该病种诊疗、用药范围和“单行支付药品”或“高值药品”限定支付范围、认定标准、治疗评估周期的门诊治疗费用,按以下报销比例和支付限额报销。

(一)甲类特殊疾病病种费用按住院费用规定报销,一个自然年度个人按二级医院起付标准负担一次起付金额,除国家、省有规定的外,不设支付限额。使用“单行支付药品”时发生的药品费用按单行支付药品规定报销。

(二)乙类特殊疾病病种费用:符合认定病种诊疗范围的费用据实报销,其中精神分裂症、抑郁症、慢性活动性乙、丁型肝炎抗病毒治疗、自身免疫性肝炎支付限额职工医保患者为每月400元,居民医保患者为每月200元;其他病种职工医保患者支付限额为每月200元,居民医保患者支付限额为每月100元。

(三)丙类特殊疾病病种费用:符合认定病种诊疗范围的费用据实报销,职工医保患者为每月100元,居民医保患者为每月30元。

(四)丁类特殊疾病病种费用:

1.丙型肝炎个人使用单行支付药品治疗的,按单行支付药品支付规定报销;使用非单行支付药品治疗的按二级医院起付标准负担一次起付金额,基本医疗保险按住院费用报销。

其中使用索磷布韦维帕他韦(含联用利巴韦林)治疗的支付期限为12周,职工医保支付限额为10000元/人,居民医保支付限额为7000元/人;同时伴有肝硬化失代偿的支付期限为24周,职工医保支付限额为20000元/人,居民医保支付限额为14000元/人。

其中使用来迪派韦索磷布韦(含联用利巴韦林)治疗的支付期限为12周,职工医保支付限额为5000元/人,居民医保支付限额为3500元/人;同时伴有肝硬化失代偿的支付期限为24周,职工医保支付限额为10000元/人,居民医保支付限额为7000元/人。

其中使用艾尔巴韦格拉瑞韦(含联用利巴韦林)治疗的支付期限为12周,职工医保支付限额为5000元/人,居民医保支付限额为3500元/人。

丙肝患者2020年1月1日后使用聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗的,按原规定支付,直至调整治疗方案。

2.湿性年龄相关性黄斑变性(S湿性AMD)、糖尿病性黄斑水肿(DME)、脉络膜新生血管病(CNV)、视网膜静脉阻塞的黄斑水肿(RVO)个人按单行支付药品支付规定报销。使用阿柏西普、雷珠单抗或康柏西普治疗的,每眼累计最多支付9支,第1年度最多支付5支,阿柏西普、雷珠单抗、康柏西普的药品支数合并计算。使用地塞米松玻璃体内植入剂的,每眼累计最多支付5支,每个年度最多支付2支。

3.苯丙酮尿症、四氢生物碟呤缺乏症患儿治疗和特食费用据实报销,支付限额为0-3周岁30000元/年,4-14周岁40000元/年。

4.原发性生长激素缺乏症按二级医院起付标准负担一次起付金额,治疗期间的费用基本医疗保险按65%报销。

5.普通结核病门诊治疗除国家规定的免费治疗用药和检查外,治疗期间必需的常规检查和保护性治疗发生的费用按85%比例报销,每月支付限额为500元/人,最多支付8个月。

(五)同时患有两种及以上特殊疾病的参保患者,其门诊特殊疾病费用分别按各自病种诊疗范围审核支付,各病种待遇合并计算,但不超过规定的限额。其中,精神分裂症、抑郁症、慢性活动性乙、丁型肝炎抗病毒治疗、自身免疫性肝炎合并其他乙、丙类特殊疾病的,每月支付限额职工医保不超过500元,居民医保不超过250元;其他同时患有两种及以上乙、丙类特殊疾病的,每月支付限额职工医保不超过300元,居民医保不超过150元。

门诊特殊疾病结算

本地人员:持社会保障卡到我市门诊特殊疾病定点医疗机构、定点药店购药,并联网即时结算。

常驻外地人员:未办理异地联网结算的参保人员在当地定点医疗机构发生的费用凭有效发票、处方、银行账号及身份证复印件每半年报销一次。办理了常驻异地备案的参保人员可持社会保障卡在省内已开通特殊疾病联网结算的定点医疗机构进行购药并即时结算。

责任编辑:医保局管理员